Заметки детского врача

ДЦП бывает, если неправильно приняли роды? А интеллект страдает? Вылечить можно? Важные вопросы о церебральном параличе

https://meduza.io/feature/2018/11/12/dtsp-byvaet-esli-nepravilno-prinyali-rody-a-intellekt-stradaet-vylechit-mozhno

🍼 Заболевания щитовидной железы и грудное вскармливание: можно ли принимать лекарства? 🤫

Вчера опять возникли вопросы про лечение болезней щитовидной железы во время лактации. Одна пациентка спрашивала, есть ли шанс сохранить грудное вскармливание при приеме тирозола, вторая беспокоилась о безопасности тироксина при лактации, поэтому я решила напомнить.

🦋 Ситуация первая - тиреотоксикоз (избыток гормонов)

Напомню, что перед началом лечения важно убедиться, что это лечение действительно нужно. Потому что в первые полгода после родов нередко встречается послеродовый тиреоидит. Вот здесь про него подробнее https://vk.com/laskovayamama?w=wall-42374799_13926
Если подтверждена болезнь Грейвса или узловой токсический зоб, то пора начинать лечение тиреостатиками. Часто врачи в России требуют прекратить грудное вскармливание (а в первый год жизни малыша это очень болезненный шаг), однако и в международных, и в российских источниках оговаривается, что при приеме небольших доз лактацию можно не прерывать. Российский вариант инструкции к препаратам устарел.

Оба применяемых в России тиреостатика (метимазол – тирозол, мерказолил; и пропилтиоурацил - пропицил) плохо проникают в грудное молоко и могут использоваться у кормящих матерей в небольших дозах (для метимазола это не более 20-30 мг в сутки; для пропицила – не более 200-250 мг). Препаратом выбора является метимазол. В том случае, если его суточная доза превышает 10 мг, ее рекомендуется делить на 2-3 приема. При грудном вскармливании желательно принимать очередную дозу сразу же после кормления, и отложить следующее кормление на 3-4 ч. Не было описано случаев неблагоприятных эффектов у грудных младенцев, чьи матери принимали метимазол в дозах 5-30 мг в сутки. Большинство экспертов не рекомендует контроль гормональных показателей у таких детей, достаточно обычного наблюдения педиатра.

🦋 Ситуация вторая – гипотиреоз (дефицит гормонов)

Тут вообще всё просто. Для заместительной терапии используется тироксин. К счастью, тироксин в таблетке ничем не отличается от своего, родного тироксина, который вырабатывала бы здоровая щитовидная железа. Если есть необходимость, он может и должен применяться при беременности, грудном вскармливании, в периоде новорожденности и т.д. Такой же тироксин (Т4) плавает в крови кормящих женщин с нормально работающей щитовидной железой и является нормальным компонентом грудного молока. Подходящей дозой является та, которая адекватна для матери (оцениваем по уровню ТТГ). При лактации прием тироксина должен быть дополнен приемом йодида калия для профилактики дефицита йода у ребенка.

🦋 Ситуация третья – нормальная функция щитовидной железы.

В нашей стране всем кормящим женщинам (за исключением матерей с диффузным токсическим зобом или узловым токсическим зобом) рекомендуется принимать йодид калия для профилактики дефицита йода у ребенка. Ребенок на искусственном вскармливании получает йод из адаптированных смесей, об этом позаботились их создатели. Об обогащении своего молока йодом кормящая мама должна позаботиться самостоятельно. Даже если у Вас нет щитовидной железы, или она не работает, и Вы получаете тироксин, то при лактации к нему придется добавить и йод.

Ссылка для коллег - рекомендации ATA по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы у женщин во время беременности и после родов https://www.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/thy.2016.0457

Эндокринолог Анна Шведова

Есть ли хоть один практикующий врач, который не сталкивался с прямым хамством со стороны пациента и его близких? С оскорблениями? С персональными угрозами, в том числе физической расправы? Вряд ли. Многие ли находили оптимальный выход из таких конфликтов? Многие ли уверены в себе сейчас, чувствуют себя защищенными, обдумывая вероятность повтора подобного? Это одна из главных профвредностей нашей профессии. Кто-то страдает от этого мало, кто-то (врачи скорой, реаниматологи, врачи приемных отделений) - бесконечно много, но нет никого, кто не сталкивается с подобным совсем.

Доктор Андрей Резе перевел интересную статью на эту тему: https://www.aafp.org/fpm/2019/0900/p8.html Она импортная, и не во всем подходит под наши реалии, но многие общечеловеческие ценности и универсальные стратегии из нее можно почерпнуть. Думаю, ее стоит прочесть коллегам (см приложенный файл).

...Где границы дозволенного? Когда пациента можно понять, проявить великодушие и мудрость, а когда надо "ставить на место" и "защищать свои границы"? Вряд ли этому можно научиться только из статей. В идеале, этому надо учиться, подражая старшим опытным коллегам, а также на курсах коммуникативных навыков, на симулированном пациенте. Но лично я, за неимением лучшего, учился/учусь разруливать конфликтные ситуации, в основном, на хороших импортных медицинских сериалах, копируя их модели поведения, где было возможно (доктор Картер из ER - мой кумир, хотя они все там клевые), ну и методом слепого котенка, разумеется. И хотя на курсах Communication Skills я тоже побывал, я по-прежнему считаю, что основой эффективного общения с пациентом (в том числе конфликтным) является,
1) уважение к нему
2) понимание, что больница и болезнь это стресс, и все переживают это по-разному
3) понимание, что пациент по определению находится в зависимом положении от врача, и злоупотреблять этим - неэтично и подло
4) искреннее желание помочь даже человеку, вызывающему отвращение или страх
5) вежливым, благородным и профессиональным нужно быть до самого конца, в любой ситуации
- с одной стороны, а с другой
1) уважение к себе
2) понимание важности собственной безопасности и личных границ
3) уверенность в том что ты все делаешь правильно с точки зрения диагностической/лечебной тактики, и с точки зрения этики и коммуникации
4) готовый алгоритм действий на случай, если все окончательно пошло вразнос.

Хорошая статья по проблеме
И клиника хорошая, занимается SB прицельно
https://www.gmsclinic.ru/clinics/cvp/Spina-Bifida